積水(shuǐ)潭醫院 李軍

　　舊(jiù)的(de)病案保管機制的(de)弊病
　　積水(shuǐ)潭醫院是一家以骨科、燒傷爲重點的(de)三級甲等綜合性醫院。門診量較大(dà)。長(cháng)期以來(lái)．我院門診病案一直沿用(yòng)病案原件庫房(fáng)管理(lǐ)的(de)模式。随著(zhe)醫療就診病案需求不斷增加，新建檔病案不斷生成．連續幾年下(xià)來(lái)。我院已經積存了(le)大(dà)量的(de)病案原件。此時(shí)，舊(jiù)的(de)病案保管機制就暴露出一些問題。
　　首當其沖的(de)就是病案存放空間緊張的(de)問題。我院現有門診病案 68萬餘份。年門診量爲 60萬餘次．每年新增的(de)門診病曆在6萬份左右。然而我院房(fáng)屋資源緊張，現有病案存放庫房(fáng)面積已經滿負荷運轉．可(kě)謂寸土寸金，無法爲日益增多(duō)的(de)病案提供足夠的(de)保存空間。
　　其次，是病案原件的(de)破損問題。病案由紙張構成。紙張的(de)化(huà)學特性決定了(le)其随著(zhe)貯存年限的(de)增加會逐漸老化(huà)、破損。許多(duō)影(yǐng)響因素，如粉塵、空氣濕度、多(duō)次翻閱與複印等，均會對(duì)病案造成不同程度的(de)損害。年代久遠(yuǎn)病案的(de)保存狀況更是令人(rén)堪憂。
　　其H．對(duì)于15年不來(lái)就診的(de)患者，如果遵照(zhào)文件規定統一銷毀掉，一旦患者前來(lái)調用(yòng)病曆，對(duì)患者是無法彌補的(de)損失．造成沒有必要的(de)醫患糾紛。
　　最後，由于病案數量很多(duō)，上架排放整理(lǐ)工作量大(dà)。遇到病案出人(rén)庫頻(pín)繁的(de)時(shí)候，很容易發生歸檔錯誤 造成病案難以查找。
　　上述問題在我國各大(dà)醫院普遍存在。2002年我國發布的(de)《醫療事故處理(lǐ)條例》針對(duì)病案管理(lǐ)有如下(xià)新規定
　　”患者有權複印或者複制其門診病曆、住院志、體溫單．醫囑單、化(huà)驗單（檢驗報告）．醫學影(yǐng)像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術同意書(shū)、手術及麻醉記錄單、病理(lǐ)資料、護理(lǐ)記錄以及國務院衛生行政部門規定的(de)其他(tā)病曆資料。””
　　“發生醫療事故或者事件後。丢失、塗改、隐匿、僞造、銷毀病案和(hé)有關資料，惰節較重的(de)，對(duì)直接責任人(rén)員(yuán)追究其行政責任；情節嚴重構成犯罪的(de)，由司法機關依法追究刑事責任。”
　　由以上法規可(kě)以看出，在醫患糾紛中一旦出現病案損毀、丢失．院方将完全處于被動，且往往以醫院最終承擔巨額經濟賠償告終。此類事件的(de)發生會極大(dà)地影(yǐng)響醫院的(de)聲譽，造成不良的(de)社會影(yǐng)響。
　　随著(zhe)我國醫療監管力度的(de)不斷增強和(hé)患者維權意識的(de)不斷提高(gāo)．病案作爲醫療過程舉證倒置的(de)重要證據，成了(le)社會關注的(de)焦點。對(duì)于容易引起糾紛的(de)環節就更應當做(zuò)到防患于未然。當務之急是積極采取有效措施杜絕上述事件的(de)發生。

　　開創病案影(yǐng)響管理(lǐ)新局面
　　爲了(le)解決病案管理(lǐ)工作中暴露的(de)這(zhè)些問題．就必須依靠現代化(huà)技術進行病案管理(lǐ)。然而．技術方案的(de)選取應該從實際需要出發，切實解決當前遇到的(de)問題。我們認爲當前應當重點解決病案貯藏空間緊張、原件老化(huà)破損、早年病案不宜銷毀的(de)問題。本著(zhe)這(zhè)一出發點．我們展開了(le)廣泛的(de)調查。了(le)解到，目前社會普遍采用(yòng)影(yǐng)像技術來(lái)解決紙質資料的(de)管理(lǐ)問題影(yǐng)像的(de)保存形式又分(fēn)縮微影(yǐng)像和(hé)數字影(yǐng)像兩種。前者是利用(yòng)照(zhào)相拍(pāi)攝的(de)原理(lǐ)将紙張圖像拍(pāi)攝到縮微膠片上進行保存和(hé)管理(lǐ) 後者是利用(yòng)掃描技術将紙張圖像轉爲數字信息保存在光(guāng)盤或磁盤上進行管理(lǐ)。使用(yòng)這(zhè)兩種技術進行資料管理(lǐ)都能夠大(dà)大(dà)地節省空間 延長(cháng)資料的(de)保存年限 提高(gāo)信息保存質量 可(kě)說是各具特色。
　　縮微技術曆史悠久 具有國際通(tōng)用(yòng)标準、物(wù)理(lǐ)化(huà)學特性穩定 适合于珍貴文獻的(de)永久保存。數字影(yǐng)像技術應用(yòng)于文獻資料保存領域時(shí)間尚短 标準和(hé)規範正在完善之中 其相對(duì)縮微技術最大(dà)的(de)優勢在于應用(yòng)。數字影(yǐng)像技術與計算(suàn)機信息管理(lǐ)技術緊密結合、在保存資料的(de)同時(shí)能夠與信息管理(lǐ)技術接軌 大(dà)大(dà)提高(gāo)資料信息的(de)管理(lǐ)效率。然而，目前數字影(yǐng)像技術也(yě)有其重要的(de)局限，就是數字影(yǐng)像的(de)法律效力尚沒有得(de)到認可(kě) 數字影(yǐng)像目前還(hái)無法代替資料原件。這(zhè)一局限也(yě)是數字影(yǐng)像技術代替縮微技術的(de)最大(dà)障礙。因此必須使用(yòng)能夠合法替代病案原件的(de)信息保存手段。縮微制品正是具有與原件相同的(de)法律效力 可(kě)替代原件進行保存。縮微制品的(de)這(zhè)一特性爲舉世所公認 并被廣泛應用(yòng)。美(měi)國早在 1943年就通(tōng)過了(le)把政府記錄縮微膠片化(huà)并銷毀原件的(de)議(yì)案。我國 1994年頒布的(de)《檔案法》中也(yě)明(míng)确規定 縮微制品可(kě)替代原件并具有相同法律效力。利用(yòng)縮微制品的(de)這(zhè)一優勢 我們可(kě)以定期将病案原件縮微膠片化(huà)後 異地遠(yuǎn)存或銷毀，爲新生成的(de)病案資料騰出保存空間。
選定縮微技術來(lái)解決病案保存空間的(de)燃眉之急的(de)同時(shí)我們更考慮到了(le)縮微化(huà)後病案信息的(de)使用(yòng)問題。我們采用(yòng)計算(suàn)機輔助縮微檢索的(de)方式來(lái)解決縮微病案的(de)檢索和(hé)應用(yòng)問題。我們選用(yòng) 16mm銀鹽卷片來(lái)保存病案信息 在拍(pāi)攝的(de)同時(shí)将每一份病案的(de)病案号與縮微膠卷上的(de)畫(huà)幅号錄人(rén)計算(suàn)機 連同患者姓名、性别等信息共同建立門診病案縮微存檔數據庫。遇到有患者調閱病曆 就根據患者姓名、性别等信息從數據庫中檢索出相應的(de)縮微病案存檔位置利用(yòng)縮微膠片快(kuài)速還(hái)原出病曆的(de)複本 保證病人(rén)順利就診。利用(yòng)這(zhè)一方案 我們于2002年完成了(le)門診病曆縮微存檔管理(lǐ)一期工程 将13萬頁門診病案制成了(le)縮微品。
　　一期縮微工程到位後我院病案庫房(fáng)壓力立刻得(de)到了(le)緩解 同時(shí)通(tōng)過縮微膠片快(kuài)速複原的(de)門診病曆完全可(kě) 以滿足患者的(de)各種要求。在此基礎上 我們決定二期再次投入40萬頁病案 加上一期縮微解決的(de)13萬頁病案 按每份病案2頁統計 預計節省的(de)存儲空間可(kě)以預留2年的(de)備用(yòng)貯藏需要 徹底解決了(le)我院的(de)燃眉之急。
　　由于我們的(de)工作切實解決了(le)醫院實際問題 得(de)到了(le)院領導的(de)一緻肯定。在二期工程中 我們将縮微品替代原件的(de)優勢與數字影(yǐng)像光(guāng)盤檢索方便的(de)優勢相結合 開創了(le)縮微與數字影(yǐng)像綜合病案管理(lǐ)的(de)解決方案。2003年 我們将 40萬頁的(de)病案全部進行縮微拍(pāi)攝的(de)同時(shí)還(hái)将這(zhè)部分(fēn)病案掃描加工成數字影(yǐng)像光(guāng)盤 并且将縮微記錄數據與光(guāng)盤影(yǐng)像數據全部建立數據庫 以病案号爲标識同這(zhè)兩種影(yǐng)像進行關聯。這(zhè)樣一來(lái)每一份病案都建立了(le)縮微和(hé)光(guāng)盤雙備份。當日常工作中需要使用(yòng)病案資料時(shí) 利用(yòng)光(guāng)盤病案檢索系統可(kě)以方便地查找病 案信息 将病案紙張的(de)圖像顯示在計算(suàn)機上 進行測覽或打印 如果需要出示具有法律效力的(de)病案記錄 我們又可(kě)以利用(yòng)縮微記錄數據檢索出縮微存檔位置，滿足特殊的(de)需要。這(zhè)樣一來(lái) 我們病案工作既有一套縮微制品作爲具有法律效力的(de)病案備份，同時(shí)發揮數字影(yǐng)像技術的(de)信息管理(lǐ)優勢 真正做(zuò)到了(le)穩妥保管、高(gāo)效應用(yòng)。通(tōng)過這(zhè)項工作。我們将我院門診病案管理(lǐ)的(de)數字化(huà)進程向前推動了(le)一大(dà)步。
　　在實際應用(yòng)過程中 我們還(hái)發現通(tōng)過采取這(zhè)些措施 患者和(hé)醫務人(rén)員(yuán)接觸原件的(de)機會被大(dà)大(dà)降低 病案資料的(de)查閱和(hé)索取可(kě)以通(tōng)過病案計算(suàn)機測覽和(hé)副本打印的(de)手段來(lái)解決。病案丢失的(de)隐患被大(dà)大(dà)降低 促進了(le)病案資料的(de)安全妥善管理(lǐ)。
　　綜上所述 我們認爲縮微與數字影(yǐng)像結合管理(lǐ)病案是一個(gè)大(dà)方向。如果能夠在整個(gè)門診實現縮微與數字影(yǐng)像一體化(huà)綜合管理(lǐ) 能夠落實到各個(gè)診療室 醫師可(kě)以即時(shí)測覽就診患者的(de)曆史病曆 全方位解決病案出庫問題 将使病案管理(lǐ)工作進入一個(gè)科學新階段。